Auswirkungen von Yoga Interventionen auf Schmerzen und schmerzbedingte Aktivitätseinschränkung: eine Metaanalyse

Auswirkungen von Yoga Interventionen auf Schmerzen und schmerzbedingte Aktivitätseinschränkung: eine Metaanalyse ist eine kritische Review von Arndt Büssing, Thomas Ostermann, Rainer Lüdtke und Andreas Michalsen.

Zusammenfassung: Wir durchsuchten Datenbaken nach kontrollierten klinischen Studien und führten eine Metaanalyse über die Effektivität von Yoga Interventionen auf Schmerz- und –assoziierte Aktivitätseinschränkung durch. Fünf randomisierte Studien berichteten eine einfache Verblindung und hatten eine höhere methodische Qualität, 7 Studien waren randomisiert, aber nicht verblindet, und hatten eine moderate Qualität und 4 nichtrandomisierte Studien hatten eine geringe Qualität. In 6 Studien wurde Yoga verwendet, um Patienten mit Rückenschmerzen zu helfen, in 2 Studien, um rheumatische Arthritis zu behandeln; in 2 Studien, um Patienten mit Kopfschmerzen/Migräne zu behandeln; und 6 Studien wurden Individuen mit anderen Indikationen untersucht. Alle Studien berichteten positive Effekte zu Gunsten der Yoga Interventionen. Hinsichtlich Schmerz gab es eine Random- Effekt Metaanalyse, die den gesamten Behandlungseffekt bei SMD = -.74 (CI: -.97; -.52, P < .0001) bestimmte, und einen allgemeinen Behandlungseffekt für schmerzbedingte Aktivitätseinschränkung bei SMD= -.79 (CI: -1.02; -.56, P < .0001).

Trotz mancher Einschränkungen gibt es Beweise dafür, dass Yoga für einige schmerzbedingte Störungen nützlich sein könnte. Weiterhin gibt es Hinweise darauf, dass sogar Kurzzeitinterventionen effektiv sein könnten. Nichtsdestotrotz sind zukünftige umfangreiche Studien notwendig, um herauszufinden, welche Patienten von den entsprechenden Interventionen profitieren können.

Perspektive: Diese Metaanalyse impliziert, dass Yoga ein hilfreicher unterstützender Ansatz bei Schmerzen und schmerzbedingten Aktivitätseinschränkungen mit moderaten Effektgrößen ist.

Schlüsselworte

Yoga, Schmerz, Behinderung, Review, Metaanalyse, Körper-Geist Medizin, komplementäre Medizin.

Über die Autoren

Arndt Büssing,* Thomas Ostermann,* Rainer Lüdtke†,und Andreas Michalsen‡

^*Zentrum für Integrative Medizin, Medizinische Universität, Witten/Herdecke Universität, Herdecke, Deutschland.

†Karl und Veronica Carstens-Stiftung, Essen, Deutschland.

‡Abteilung für innere und komplementäre Medizin, Charité Universitätsmedizin, Immanuel Krankenhaus Berlin-Wannsee, Berlin, Deutschland.

Einleitung

Schmerzkrankheiten werden zumeist mit starken Medikamenten, wie zum Beispiel nichtsteroiden entzündungshemmenden Medikamenten, Opiat-Analgetika, systemischen Kortikoiden, trizyklischen Antidepressiva und vielen anderen behandelt.^{8, 24, 26, 32, 33, 40} Chronischer Schmerz ist jedoch nicht nur ausschließlich eine physische Angelegenheit, sondern auch ein komplexes Syndrom, das physische, psychologische und soziale Prozesse mit einschließt. Hinsichtlich der vielseitigen Ursachen gibt es den Bedarf für interdisziplinäre Verfahren in Diagnose- und Schmerzmanagement.³⁴ Tatsächlich zieht die aktuelle Schmerzforschung auch psychologische und soziale Faktoren als signifikante Einflussfaktoren bei chronischen Schmerzen in Erwägung.^{16, 18, 28, 31} Es gibt Beweise dafür, dass intensive multidisziplinäre bio-psycho-soziale Rehabilitation den Schmerz und die Funktion bei Patienten mit einschränkenden chronischen Schmerzen im unteren Rücken verbessert,¹⁶ während die Beweislage für Kurzzeiteffekte von Verhaltenstherapie bei Rückenschmerzen viel geringer ausfällt.¹⁸ Astin¹ zieht den Schluss, dass Geist-Körper Herangehensweisen (einschließlich einer Kombination von Stressmanagement, Handlungskompetenztraining, kognitiver Restrukturierung, kognitiver Verhaltenstherapie, Entspannungstherapie, Visualisierung, Hypnose, etc.) angemessene begleitende Behandlungen bei der Handhabung von zahlreichen chronischen Schmerzkonditionen sein könnten.

Eine der meistbekannten und am häufigsten gebrauchten Körper-Geist- Interventionen ist Yoga. Sein konzeptioneller Hintergrund entspringt der indischen Philosophie und es gibt zahlreiche Yogaschulen und –Typen (d.h. Iyengar, Viniyoga, Sivananda, etc.) mit unterschiedlichen Prioritäten in Begriff von spirituellen und physischen Praktiken. Eine typische Yogaeinheit mit einer spezifischen Sequenz von Haltungen (Hatha Yoga Asanas), Atemtechniken (Pranayama) und mentaler Konzentration/Meditation (Dhyana) dauert zwischen 1 und 2 Stunden. Für Yogapraktizierende gibt es keine Notwendigkeit um spezielle spirituelle Haltungen oder spezifische religiöse Verhaltensweisen anzunehmen. Yogapraktiken (insbesondere die Asanas) könnten die physische Flexibilität, Koordination und Stärke bei Patienten erhöhen;³⁵ die Atemtechniken und Meditation kann den Geist beruhigen und ihn konzentrieren, um eine höhere Achtsamkeit zu entwickeln und Angst zu verringern;²⁵ was also zu einer erhöhten Lebensqualität führt. Andere nützliche Effekte umfassen eine Reduzierung von Leid, Blutdruck und eine Verbesserung in der Regulation des Stoffwechsels.⁴⁴

Eine neuere Review über die Auswirkungen diverser nichtpharmazeutischer Interventionen fand gute Beweise dafür, dass Kognitive Verhaltenstherapie, Training, Chiropraktik und interdisziplinäre Rehabilitation einen moderaten Effekt bei chronischen Schmerzen im unteren Rücken haben; desweiteren gab es ausreichende Beweise für Akupunktur, Massage oder Yoga.⁹

Vor Kurzem veröffentlichten Haaz und Bartlett ¹⁷ eine Scoping Review über Yoga und Arthritis, welche einen Rückgang der Symptome und Aktivitätseinschränkung indizierte. Yoga konnte also tatsächlich eine nützliche unterstützende Intervention sein, jedoch gibt es derzeit einen Mangel von angemessenen Metaanalysen, um seine Effektivität hinsichtlich von Schmerzsymptomen zu ermitteln. Um die mutmaßliche Bedeutung von Yoga bei der Behandlung von Patienten mit diversen Schmerzkonditionen zu bestimmen, führten wir eine Metaanalyse der derzeitigen Literatur durch, die sich auf Schmerzen und schmerzbedingte Aktivitätseinschränkung bezieht.

Methoden

Suchstrategie

Bis Januar 2010 durchsuchten wir Datenbanken, d.h. PubMed/Medline, die Medica Database (EMBASE), und CAMbase nach klinischen Studien, die sich auf Yoga Interventionen und Schmerzen konzentrierten. Die englischsprachigen Suchbegriffe waren „yoga*pain“ (Yoga*Schmerz). Um die Wahrscheinlichkeit zu erhöhen, alle relevanten Publikationen zu finden, welche die Auswirkungen von Yoga Interventionen auf Schmerz beschreiben, gab es keine Einschränkungen in der ursprünglichen Suche in Begriff von Sprache, Jahr, Status oder Design. Schließlich fragten wir Experten nach grauer Literatur, die nicht in den oben erwähnten Datenbanken aufgelistet war, und überprüften die Referenzlisten der relevanten Artikel und Autoren.

Selektionskriterien

Alle potentiell geeigneten Studien wurden abgerufen und die Volltext-Artikel wurden überprüft, um zu bestimmen, ob sie die Inklusionskriterien erfüllten.

Inklusionskriterien waren kontrollierte klinische Studien (randomisierte oder nichtrandomisierte), welche die Auswirkungen von Yoga Interventionen auf Schmerzsymptome adressierten. Die Ergebnisse wurden hinsichtlich der 2 Hauptergebniskategorien 1) Schmerzintensität/Häufigkeit (gemessen mit visuell analogen/numerischen Bewertungsskalen, dem McGill Schmerz- Fragebogen, oder dem Fragebogen von Cornell über die Beschwerden des Bewegungsapparats („Cornell Musculoskeletal Discomfort Questionnaire“)); und 2) schmerzinduzierte Aktivitätseinschränkung (gemessen mit dem „Oswestry Disability Index“, „Pain Disability Index“, „Functional Disability Inventory“, „Roland Disability Index“, „Cornell Musculoskeletal Discomfort Questionnaire“, „Health Assessment Questionnaire“, „Maternal Comfort Questionnaire“ oder dem Sit-and-Reach Test“) analysiert.

Wir schlossen Fallserien, Fallstudien, Studien ohne eine Kontrollgruppe, Expertenmeinungen und theoretische Reflektionen aus. Wir schlossen auch Studien mit komplexen Interventionen aus, wie zum Beispiel die achtsamkeitsbasierten Stressreduktionsprogramme (welche Yogapraktiken einschließen), weil die beisteuernden Effekte der relevanten Elemente nicht unterscheidbar sind. Die Präsentation der Daten entspricht den Empfehlungen der „Moher’s QUOROM and PRISMA statements“.^29,30

Extraktion der Daten

Review Autoren (AB und TO) ermittelten Studien für den Einschluss in der Review. Sie beteiligten sich an der Datenextrahierung und der unabhängigen Bestimmung der methodischen Qualität. Meinungsverschiedenheiten wurden durch Konsens gelöst. Wir extrahierten Studiendaten über folgende Themen: allgemeines Studiendesign (prospektiv, multizentriert, etc.), Behandlungsaufteilung, Behandlungsverschwiegenheit und Verblindung, Behandlungen (Yogastil und Praktiken, Dauer und Häufigkeit, Art der Interventionskontrolle), Eigenschaften der Patienten (Durchschnittsalter, Geschlechterverteilung), Diagnose, Therapietreue und Bestimmung der Ergebnisse.

Um die methodische Qualität der betreffenden Studien zu bestimmen, verwendeten wir die Jadad-Score, welche sich auf Randomisierung bezieht (0 bis 2 Punkte), die Verblindung des Erhebers (Statistiker, Arzt, Erheber oder Forscher, wie in den originellen Publikationen erwähnt; 0 bis 1 Punkt) und Ausfallberichte (0 bis 1 Punkt) als Indikatoren für die methodische Qualität einer Studie. ²² Da es in Yogastudien unmöglich ist auch Patienten zu verblinden (Doppelverblindung), war die maximale erreichbare Jadad-Score 4 in unserer Review. Auch wenn deutlich ist was Verblindung eines Statistikers bedeutet, ist es nicht sehr deutlich was Verblindung eines Forschers bedeuten könnte; wir gingen davon aus dass sich dieser Begriff auf den Ermittler der Ergebnisse bezieht.

Allocation Concealment wurde gemäß der Cochrane Richtlinien ermittelt:²⁰ A= angemessen (Telefonrandomisierung, oder durchgehend numerierte, versiegelte, undurchsichtige Briefumschläge); B = Unsicherheit über die Geheimhaltung (Methode der Geheimhaltung ist unbekannt); C = unangemessen (d.h. abwechselnde Tage, gerade(ungerade Geburtsdaten, Krankenhausnummer).

Statistische Analyse

Alle wichtigen Ergebnisdaten wurden so extrahiert, wie sie in der Publikation gegeben waren. Sie wurden mit Gebrauch von Standardformeln in standardisierte Mittelwertdifferenzen (SMD) und ihre Standardfehler (SD) konvertiert.²⁰ SMD < 0 zeigen eine Überlegenheit von Yogabehandlung im Vergleich zur Kontrollgruppe auf. SMDs < -.5 wurden als mutmaßlich klinisch relevant betrachtet und < -.8 als großer Effekt.⁴³

Wir führten zahlreiche Untergruppenanalysen hinsichtlich Kondition, methodische Qualität und Dauer der Behandlung durch. Für die Schmerzergebnisse führten wir zusätzlich eine Untergruppenanalyse für die Studien, die Visuell Analog-Skalen (VAS) als ein Ergebnisparameter verwendeten, durch. Hier waren alle VAS linear auf eine 0 bis 100 Wertung reskaliert und um Interpretationen zu erleichtern, wurde die Analyse anstatt auf der SMD auf gewichteten Mittelwertunterschieden (WMD) basiert, welche von den veröffentlichten Mittelwertveränderungen für jede Gruppe berechnet wurden.

Allgemeine Schätzungen des Behandlungseffekts wurden durch eine Random-Effekt-Metaanalyse gewonnen.¹³ Heterogenität zwischen Studien wurde durch Standard χ2-Text und den I² Koeffizienten ermittelt,¹⁹ welche die Prozentzahl der totalen Varianz entlang der Studien aufgrund von wahrer Heterogenität anstatt von Zufall misst. Heterogenität wurde weiter durch zahlreiche Untergruppenanalysen untersucht, die durch die Studienqualität (hoch: Jadad-Score = 4 und Allocation Concealment = A), moderater Qualität (Punktzahl 2-3), geringer Qualität (Punktzahl 0-1), Behandlungsdauer (kurz, bis zu 4 Wochen; intermediär, 6 bis 10 Wochen; lang, 12 bis 24 Wochen) und dem Typ der Kontrollgruppe (Warteliste: nur Routineversorgung; aktive Behandlung: jede andere Intervention, die zusätzlich zur Routineversorgung gegeben wurde).

Funnel-Plot Asymmetrie wurde durch den Egger’s Test bestimmt.¹²

Ergebnisse

Suchergebnisse

Wir fanden 23 potentiell relevante Studien, die die Auswirkungen von Yoga auf Schmerzen (Intensität, Dauer) oder schmerzbedingte Aktivitätseinschränkung (betroffene Funktion) adressierten. Darunter befanden sich 4 Studien, die ausgeschlossen wurden, da sie über keine Kontrollgruppe verfügten. Neunzehn kontrollierte Studien wurden als für die Inklusion geeignet betrachtet (Fig. 1). Dennoch mussten 3 randomisierte Studien ausgeschlossen werden: eine Machbarkeitsstudie, die nur die Ergebnisse vor der Behandlung beschrieb [21]; eine Studie mit unangemessener Kontrollgruppe, worin Yoga mit Yoga und Tuina Berührungen verglichen wurde [11]; und eine Studie, die die Ergebnisanalysen als Multi-Level modellierte Daten präsentierte [7] und deshalb unpassend für die Datenextraktion war. Schließlich stellten 16 kontrollierte Studien ausreichend Daten für die Extraktion von SMDs und ihre Standardabweichungen zur Verfügung (Fig 1).

Beschreibung der Studien

Alle der 16 verbliebenen Studien hatten ein prospektives Design. Fünf Studien waren einfach verblindet (d.h. Statistiker, Arzt, Ermittler oder Forscher, wie in den entsprechenden Studien erwähnt) und randomisiert und hatten demzufolge eine höhere methodische Qualität (Jadad-Score 4), 7 Studien waren randomisiert (ohne Verblindung ) und hatten eine Moderate (Punktzahlen 2-3), währen 4 nicht randomisierte kontrollierte Studien mit einer geringen Qualität waren (Punktzahl 0-1, Tabelle 1). Sieben Studien hatten ein Wartelisten-Design, andere Kontrollinterventionen waren physische Aktivität und Vorträge, Routineversorgung und Konversation und in einer Studie, entzündungshemmende Medikamente.

Die Anzahl der teilnehmenden Patienten variierte beträchtlich zwischen 12 bis 291 (Mittelwert ±- SE: 63 ±- 66); nur eine Studie hatte >100 Individuen (Tabelle 1). Die meisten Studien beinhaltete Teilnehmer mit einem Alter ≤50 Jahre (darunter befand sich 1 Studie mit ausschließlich Adoleszenten, 26); nur 1 Studie meldetet ältere Patienten (56 ±- 8 Jahre in der Yogagruppe und 67 ±- 6 Jahre in der Kontrollgruppe).

In 6 Studien wurde Yoga dafür verwendet, um Patienten mit Rückenschmerzen zu behandeln; in 2 Studien zur Behandlung von rheumatischer Arthritis; in 2 Studien um Patienten mit Kopfschmerzen/Migräne zu behandeln; und 6 Studien meldeten Individuen für andere Indikationen an. Zwölf Studien beschrieben Auswirkungen von Schmerzintensität und -Dauer und 12 Studien schmerzbedingte Aktivitätseinschränkung als Ergebnisvariablen. Vier Studien wurden als Kurzzeit- (bis zu 4 Wochen Behandlung), 7 als Mittelfristige- (6-10 Wochen) und 5 als Langzeitbehandlung (12-24 Wochen) kategorisiert.

Effektgrößen Schmerz

Wie in Tabelle 1 gezeigt, berichteten alle Studien positive Effekte zu Gunsten von Yoga Interventionen. In Bezug auf Schmerz, reichten die Effektgrößen von -.02 ±- .31 bis 1.34 ±-.40 (Figur 2). Die Heterogenität der Studienergebnisse war mittelmäßig (I“ = 44%). Eine Random-Effekt-Metaanalyse bestimmte den gesamten Behandlungseffekt bei einer SMD = -.74 (CI: -.97 bis -.52, P < .0001), was einen insgesamt moderaten Effekt indiziert.

Für die Schmerzergebnisse, die eine VAS und ein Ergebnisparameter eingeschlossen hatten, führten wir zusätzlich eine Teilmengenanalyse für die Studien durch. Da die Ergebnisskalen in dieser Teilmenge vergleichbar waren, wurden sie, um klinische Interpretationen zu erleichtern, auf die WMDs basiert , die von den veröffentlichten Mittelwertveränderungen für jede Gruppe anstatt von der SMD berechnet wurden. Wie auf einer 100 mm VAS gemessen wurde, waren die Gruppenunterschiede bei einer WMD = -12 mm (CI: -17; -7; P < .001; I² = 19%) geschätzt.

Weitere Untergruppenanalysen zeigen an, dass weder die Behandlungsdauer noch die methodische Qualität mit besseren oder schlechteren Ergebnissen assoziiert waren (Tabelle 2). Dennoch hatten Studien mit einer höheren methodischen Qualität bessere Ergebnisse im Vergleich zu Studien mit geringer Qualität; darüber hinaus hatten Studien mit einem Wartelistendesign etwas höhere Effektgrößen (und höhere Heterogenität) als Studien mit anderen Kontrollen (Tabelle 2). Einschränkungen bei randomisierten kontrollierten Untersuchungen ergaben nur eine SMD = -.82 (CI: -1.20; -.53; P < .0001; I² = 54%). Hinsichtlich der Schmerzkonditionen hatten die 3 Studien mit gesunden Individuen im Vergleich zu den Studien mit chronischen Schmerzkonditionen die höchsten Effektgrößen (SMD= -1.14) (Tabelle 3). Tatsächlich waren die Effektgrößen für Rückenschmerzen oder rheumatische Arthritis besser im Vergleich zu zahlreichen anderen Schmerzkonditionen (SMD= -.54).

Insgesamt wurden größere Effekte in Studien mit höherer methodischer Qualität, passiver Wartelistenkontrolle und in Studien mit gesunden Individuen beobachtet.

Effektgrößen schmerzbedingte Aktivitätseinschränkung

Hinsichtlich der Verbesserung von schmerzbedingter Aktivitätseinschränkung, reichten die Effektgrößen der einzelnen Studien von -.33 ± .24 bis - 1.40 ± .33 (Fig. 3). Die Heterogenität der Studienergebnisse war hoch (I² = 54%). Eine Random- Effekt-Metaanalyse bestimmte den gesamten Behandlungseffekt bei SMD= = -.79 (CI: -1.02 bis -.56, P < .0001), was einen modertaten Effekt anzeigt. Untergruppenanalysen zeigten dass Kurzzeitinterventionen stärkere Effekte als lange Behandlungen erzielten, während die methodische Qualität der Studie oder der entsprechenden Kontrollgruppe keine bemerkenswerte Auswirkung auf Studienergebnisse hatte (Tabelle 3). In Bezug auf die Schmerzkonditionen hatten die 3 Studien mit gesunden Individuen etwas höhere Effektgrößen im Vergleich zu Studien mit Schmerzpatienten (Tabelle 3). Hier waren die Effektgrößen der Studien mit chronischen Rückenschmerzen und rheumatischer Arthritis ähnlich wie die gesamte Effektgröße der gesamten Stichprobe (Tabelle 3).

Insgesamt wurden die stärksten Auswirkungen auf schmerzbedingte Aktivitätseinschränkung in Studien von kurzer Dauer beobachtet.

Effektgrößen Stimmung bei Schmerzen

Obwohl unser primäres Ziel nicht darauf ausgelegt war dies zu analysieren, berichteten 6 Studien auch Auswirkungen auf die Stimmungslage von Patienten (Figur 4). Die moderaten Effekte zu Gunsten der Yoga Interventionen (SMD = -.65 [CI: -.89 bis .42]) stimmen mit den beschriebenen Effekten auf Schmerz und Schmerzbehinderung überein.

Funnel Plot-Analysen

Formale Inspektionen des Funnel-Plots zeigte keine signifikante Asymmetrie (Figur 5), die auf einen Publikationsbias hindeuten könnte (Schmerz: Asymmetrie Koeffizient AC = .67, P=.48; Stimmung: AC = -1.09, P=.42); schmerzbedingte Aktivitätseinschränkung AC = -.47, P= .68)